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特定非営利活動法人　言語聴覚障害児・者社会活動支援の会

理事長　　堀 内 正 子 殿

下記の通り入会を申し込みます

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プロフィール　 -- 以下からお選びください -- 言語聴覚士 作業療法士 ソーシャルワーカー 学生 その他

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所属機関または勤務先　 -- 以下からお選びください -- 病院 老人保健施設 老人ホーム 大学 　　　　 専門学校 その他

言語聴覚士のみお答えください

日本言語聴覚士会に所属していますか　YES　　NO

活動に生かせる特技

興味のある活動分野 -- 以下からお選びください -- 言語聴覚障害児・者からの相談業務 患者の会、親の会、家族会紹介業務 言語聴覚障害児・者を言語聴覚士養成学校へ紹介する業務 失語症友の会への支援活動 　　　　 刊行物の出版活動 その他

やってみたい活動（自由な発想でお書きください）